A. Proximal humerusfraktur (PHF)
Klinisk bild
Vanlig fraktur hos äldre med osteoporos efter fall. Typisk presentation: smärta, svullnad och hematom runt axeln efter trauma. Patienten kan inte lyfta armen.
Klassifikation (Neer)
- 2-fragmentsfraktur: Vanligast. Ett fragment dislocerat (vanligen tuberculum majus (GT) eller collum chirurgicum).
- 3-fragmentsfraktur: Två fragment dislocerade. Ökad komplexitet.
- 4-fragmentsfraktur: Tre fragment dislocerade. Caputnekrosrisk. Kräver ofta protetisk rekonstruktion.
Praktiskt: Klassifikationen styr ortopedisk behandling — du behöver inte klassificera frakturen. Din uppgift är att identifiera frakturen och remittera.
Bilddiagnostik — PHF
- Slätröntgen — alltid. AP + axiell vy + Y-vy (scapula-lateral). Tre projektioner krävs för att bedöma dislokation.
- CT: Beställs av ortoped vid behov — inte i primärvård. Används vid komplexa frakturer för operationsplanering.
Behandling — PHF
De flesta proximala humerusfrakturer behandlas konservativt (sling + tidig mobilisering). Evidensen stödjer detta starkt — se nedan.
Alla proximala humerusfrakturer bör remitteras för ortopedisk bedömning. Även om de flesta behandlas konservativt krävs bedömning av dislokationsgrad och frakturmönster.
När ska du remittera? — PHF
| Prioritet | Situation | Åtgärd |
|---|---|---|
| Akut | Alla proximala humerusfrakturer | Remiss med röntgenbilder till ortoped |
Osteoporosutredning: Vid lågenergitrauma hos patient >50 år — initiera DEXA-undersökning. Proximal humerusfraktur är en osteoporosrelaterad fraktur.
Evidens — PHF
Evidensnivå: Hög (RCT)
ProFHER (Rangan et al., JAMA 2015) — RCT, n=250. Ingen skillnad mellan kirurgi och konservativ behandling vid 12 månader. Gäller de flesta 2-fragmentsfrakturer hos äldre.
Motstridiga resultat
Gforge — loss aversion analysis — Trots stark evidens för konservativ behandling minskar inte kirurgiska frekvenser. Kirurgisk behandling drivs av loss aversion snarare än evidens.
Evidensnivå: Hög (RCT)
Miquel et al. (JSES 2024, RCT, n=81, ≥70 år, 3–4 fragment) — RSA (reverse shoulder arthroplasty) ger modest fördel (Constant score 61,2 vs 52,4) men skillnaden ligger nära MCID-gränsen.
Evidensnivå: Medel (Långtidsuppföljning)
Lopiz et al. (JSES 2024, >80 år, 7,5 års uppföljning) — RSA behåller sin fördel gentemot konservativ behandling långsiktigt hos de äldsta patienterna.
B. Klavikelfraktur
Klinisk bild
Vanlig fraktur i alla åldersgrupper. Typiskt efter fall mot utsträckt arm eller direkt trauma mot axeln.
Lokalisation
| Lokal | Andel | Kommentar |
|---|---|---|
| Medial tredjedel | 5 % | Sällsynt. Risk för vaskulära strukturer vid dislokation. |
| Mellersta tredjedel | 80 % | Vanligast. Ofta odislocerad — gott resultat konservativt. |
| Lateral tredjedel | 15 % | Risk för pseudartros. Belastningsröntgen vid osäkerhet. |
Bilddiagnostik — Klavikel
- Slätröntgen — alltid. AP-bild.
- Belastningsröntgen: Vid lateral fraktur med misstänkt ligamentär instabilitet.
Behandling — Klavikel
Odislocerad mellanklavikelfraktur
- Sling 2–3 veckor
- Smärtlindring (paracetamol + NSAID)
- Successiv mobilisering efter smärtavtagande
Sling framför figur-av-åtta. Sling är enklare, mer bekvämt och ger likvärdigt resultat. Figur-av-åtta-bandage rekommenderas inte längre.
När ska du remittera? — Klavikel
| Prioritet | Situation | Åtgärd |
|---|---|---|
| Akut | Dislocerad medial klavikelfraktur | Akut remiss (vaskulära strukturer!) |
| Elektiv | Dislocerad mellanklavikelfraktur (>2 cm förkortning eller >100 % sidoförskjutning) | Elektiv remiss till ortoped |
| Primärvård | Odislocerad mellanklavikelfraktur | Konservativ behandling i primärvård |
Evidens — Klavikel
Evidensnivå: Hög (Metaanalys)
Guerra et al. (AJSM 2019, MA, 14 RCTs, n=1 546) — Kirurgi reducerar pseudartrosrisk (RR 0,10) men komplikationsfrekvens 31,3 % vs 20,5 % vid konservativ behandling. Constant score +5,3 poäng (osäker klinisk relevans).
Evidensnivå: Hög (Metaanalys)
McKee et al. (JBJS 2012, MA, 6 RCTs, n=412) — Pseudartros 14,5 % konservativt vs 1,4 % operativt. Men kirurgi har egen komplikationsprofil.
Motstridiga resultat
Gforge-analys — 7+ RCTs utan slutgiltig utfallsskillnad. Cirka 1/3 av opererade patienter behöver ta bort hårdvaran (plattan).
Osteoporosutredning
Tänk på osteoporos. Vid lågenergitrauma hos patient >50 år — initiera DEXA-undersökning och kalcium/vitamin D-substitution. Gäller både proximala humerusfrakturer och klavikelfrakturer.
Referenser
- Rangan A, et al. Surgical vs nonsurgical treatment of adults with displaced fractures of the proximal humerus: the ProFHER randomized clinical trial. JAMA. 2015;313(10):1037-47.
- Miquel J, et al. Reverse shoulder arthroplasty versus conservative treatment for 3- and 4-part proximal humeral fractures in patients aged 70 years or older: a randomized controlled trial. J Shoulder Elbow Surg. 2024;33(1):45-54.
- Lopiz Y, et al. Reverse shoulder arthroplasty for proximal humeral fractures in patients older than 80 years: 7.5-year follow-up. J Shoulder Elbow Surg. 2024;33(2):312-20.
- Guerra E, et al. Surgical versus conservative treatment for displaced midshaft clavicle fractures: a meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Sports Med. 2019;47(14):3511-21.
- McKee RC, et al. Operative versus nonoperative care of displaced midshaft clavicle fractures: a meta-analysis of randomized clinical trials. J Bone Joint Surg Am. 2012;94(8):675-84.
- Neer CS 2nd. Displaced proximal humeral fractures. I. Classification and evaluation. J Bone Joint Surg Am. 1970;52(6):1077-89.
- Gforge.se — Evidensbaserad analys av kirurgisk praxis vid axelfrakturer.
- Kanis JA, et al. European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women. Osteoporos Int. 2019;30(1):3-44.