Systematisk undersökning

Inspektion

Palpation

Rörelseomfång — aktiv och passiv

Bedöm alltid både aktiv och passiv rörelse. Passiv rörelseinskränkning = intra-artikulär patologi (kapsulit, artros). Aktiv svaghet med bevarad passiv rörelse = muskulotendinös skada (rotatorkuff).

Rörelseomfång — normala värden

Rörelse Normalt omfång Kommentar
Flexion 170–180° Mäts med armen rakt fram-uppåt
Abduktion 170–180° Inkluderar skapulothorakal rörelse ovan 90°
Utåtrotation (ER) 80–90° Mäts med armen intill sidan, armbåge 90°. Nyckelvärde vid frozen shoulder.
Inåtrotation (IR) Till Th6–Th8 Mäts som tumposition på rygg. Begränsad IR ses tidigt vid frozen shoulder.
Tips: Jämför alltid med frisk sida. 10–15° sidoskillnad kan vara normalt, men större skillnad talar för patologi.

A. Subakromiell smärta / Rotatorkuff

Test Utförande Sensitivitet Specificitet Kommentar
Hawkins test Armen i 90° flexion, passiv inåtrotation av underarmen. Positivt vid smärta. 79–90 % 59–67 % Screening — hög sensitivitet, låg specificitet. Bra för att utesluta subakromiell patologi.
Jobes test (empty can) Armen i 90° abduktion, 30° horisontell flexion (scapulaplanet), tummen nedåt. Motstånd mot abduktion. Positivt vid smärta eller svaghet. 77–86 % 68–74 % Testar supraspinatus. DOR 9,24. Svaghet talar starkare för ruptur än enbart smärta.
ER lag sign Undersökaren placerar armen i maximal utåtrotation (ER), armbåge 90°. Patienten ombeds hålla kvar. Positivt om armen faller tillbaka i inåtrotation. 56–98 % 93–98 % Testar infraspinatus. DOR 12,70. Hög specificitet — positivt test talar starkt för ruptur.
Lift-off test (Gerber) Patienten placerar handryggen mot ländkotpelaren. Ombeds lyfta handen från ryggen mot inåtrotation. Positivt vid oförmåga. 40–100 % 79–100 % Testar subscapularis. Stor variation i sensitivitet beroende på testteknik och skadenivå.
Drop arm test Armen passivt abducerad till 90°. Patienten ombeds sänka armen långsamt. Positivt om armen faller okontrollerat. 35 % 88 % Låg sensitivitet — ett negativt test utesluter inte ruptur. Positivt test talar för stor ruptur.
DOR = Diagnostic Odds Ratio. Sammanfattar den diagnostiska precisionen. DOR >10 anses kliniskt användbart. ER lag sign (DOR 12,70) och Jobes test (DOR 9,24) är de mest informativa enskilda testerna för rotatorkuff.

B. Instabilitet

Test Utförande Sensitivitet Specificitet Kommentar
Apprehension test Patienten liggande. Armen i 90° abduktion och maximal utåtrotation (ER). Positivt vid ångestkänsla/obehag (apprehension), inte bara smärta. 53–72 % 87–98 % Viktigaste instabilitetstestet. Positivt = hög sannolikhet för anterior instabilitet. Smärta allena räcker inte — patienten ska känna igen luxationskänslan.
Relocation test Utförs efter positivt apprehension test. Tryck bakåtifrån på humerushuvudet. Positivt om ångesten försvinner och patienten slappnar av. 30–68 % 92–100 % Bekräftar anterior instabilitet. Mycket hög specificitet — positivt test + positiv apprehension ger hög diagnostisk säkerhet.
Sulcus sign Patienten sitter med armen hängande. Undersökaren drar armen nedåt (kaudalt). Positivt om en synlig grop uppstår nedanför akromion. 28 % 93 % Talar för multidirektionell instabilitet (MDI) eller laxitet. Graderas: <1 cm (1+), 1–2 cm (2+), >2 cm (3+).
Klinisk pärla: Apprehension test bedöms efter ångestkänsla, inte smärta. Fråga: "Känner du igen den känslan du fick när axeln gick ur led?" Enbart smärta vid ER 90° kan ha andra orsaker (subakromiellt, posteriort impingement).

C. AC-led

Test Utförande Sensitivitet Specificitet Kommentar
Cross-body adduktion Armen lyfts till 90° flexion och förs passivt över kroppen (horisontell adduktion). Positivt vid smärta över AC-leden. 77 % 79 % Enklaste AC-ledstestet. Palpera AC-leden under testet för att lokalisera smärtan.
Porcellini test Direkt tryck nedåt på laterala klavikeländen med patienten sittande. Positivt vid smärta och eventuell instabilitetskänsla i AC-leden. 100 % 99,3 % Extremt höga siffror men baserat på en enskild studie — behöver replikering. Lovande som komplement.
Active compression (O'Brien) Armen i 90° flexion, 10–15° adduktion. Motstånd mot flexion med tumme nedåt (pronation), sedan tumme upp (supination). Positivt om smärta vid pronation som minskar vid supination. 41 % 90 % Ursprungligen designat för SLAP-skada men provocerar även AC-led. Smärta lokaliserad till AC-leden talar för AC-patologi.
Tips: Diagnostisk injektion av lokalanestetikum i AC-leden (1–2 ml) är det bästa sättet att bekräfta AC-leden som smärtkälla. Om smärtan försvinner efter injektion bekräftas diagnosen.

Sammanfattning — evidens

Ingen enskild klinisk test kan med säkerhet ställa diagnos. Kombinera alltid klinisk undersökning med anamnes och bilddiagnostik. Hegedus et al. (2012, 2017) systematiska översikter visar begränsad diagnostisk precision för individuella axeltester. De bästa testerna har DOR 10–13, men de flesta har betydligt lägre precision. En kombination av tester ger högre diagnostisk säkerhet än enskilda tester.[1,2]

Praktiska tips

Jämför alltid med frisk sida. En sidoskillnad i styrka eller rörelseomfång är ofta mer informativ än absolutvärden.
Nyckeln till rätt diagnos: Passiv rörelseomfångsbedömning är det viktigaste enskilda undersökningsmomentet. Det skiljer frozen shoulder (global passiv inskränkning, framför allt ER) från rotatorkuffbesvär (aktiv svaghet men bevarad passiv rörelse). Ta dig tid att bedöma passiv rörelse noggrant — det styr hela den diagnostiska algoritmen.

Snabb undersökningsalgoritm (3 minuter)

  1. Inspektion: Atrofi? Asymmetri? AC-uppdrivning?
  2. Aktiv rörelse: Flexion, abduktion, ER, IR (hand bakom rygg). Notera smärta och begränsning.
  3. Passiv rörelse: ER med armbåge intill kroppen — begränsad = frozen shoulder.
  4. Styrketester: Jobe (supraspinatus), ER mot motstånd (infraspinatus), lift-off (subscapularis).
  5. Specialtester: Hawkins (subakromiellt), apprehension (instabilitet), cross-body (AC-led).

Referenser

  1. Hegedus EJ, Goode AP, Cook CE, et al. Which physical examination tests provide clinicians with the most value when examining the shoulder? Update of a systematic review with meta-analysis of individual tests. Br J Sports Med. 2012;46(14):964-978.
  2. Hegedus EJ, Cook C, Lewis J, et al. Combining orthopedic special tests to improve diagnosis of shoulder pathology. Phys Ther Sport. 2015;16(2):87-92. (Updated review 2017)