Klinisk bild
Nattsmärta är kardinalsymtomet. Patienten vaknar av smärta när hen ligger på den drabbade sidan. Smärtan är typiskt lokaliserad lateralt i överarmen.
Den viktigaste kliniska distinktionen:
- Tendinopati: smärta utan svaghet. Ofta kroniskt förlopp hos patienter 40–60 år.
- Ruptur: smärta + svaghet. Kan vara partiell eller total.
Skilj mellan:
- Akut traumatisk ruptur: plötslig debut efter fall eller lyft. Patienten kan inte lyfta armen. Kräver snabb handläggning.
- Kronisk degenerativ ruptur: smygande debut utan tydligt trauma. Vanligt hos patienter >60 år. Asymptomatiska rupturer är vanliga.
Undersökning på vårdcentral
Jämför alltid med frisk sida. Styrketest bilateralt är nyckeln till att skilja tendinopati från ruptur.
| Test | Testar | Diagnostisk styrka |
|---|---|---|
| Jobes test (empty can) | Supraspinatus | DOR 9.24 |
| ER lag sign | Infraspinatus (total ruptur) | DOR 12.70 |
| Hawkins test | Subakromiell smärta | Sensitivitet 79–90 % |
| Lift-off test | Subscapularis | Hög specificitet vid positiv |
| Drop arm test | Stor cuffruptur | Hög specificitet vid positiv |
Klinisk nyckel: Svaghet vid styrkemätning (Jobes, ER lag sign) talar för ruptur och inte bara tendinopati. Ensidig svaghet jämfört med frisk sida är det viktigaste fyndet.
Bilddiagnostik
- Slätröntgen — alltid. Utesluter fraktur, artros, kalkaxel och proximal humerusmigration (indirekt tecken på stor cuffruptur).
- Ultraljud (UL): Vid misstänkt ruptur hos patient >50 år. Bra för att skilja tendinopati från ruptur. Operatörsberoende.
- MR: Vid akut traumatisk ruptur hos patient <65 år (tidsberoende!). Vid oklara fall eller inför kirurgisk bedömning.
Tänk på: Beställ MR med frågeställning "akut rotatorkuffruptur" vid traumatisk debut hos patient <65 år. Dessa patienter bör opereras inom 3 veckor för bästa resultat.
Behandling i primärvård
Fysioterapi — förstahandsval
Scapulastabiliserande övningar + rotatorkuffträning under 3–6 månader. Strukturerad fysioterapi har lika goda resultat som kirurgi vid degenerativa rupturer.
Subakromiell kortisoninjektion
NNT 3,3 för kliniskt signifikant smärtlindring vid 4 veckor (Arroll 2005). Ger temporär smärtlindring som underlättar rehabilitering.
- Max 2–3 injektioner per år
- Lateral ingång med patienten sittande
- Inte i direkt anslutning till fysioterapi (risk för maskerande effekt)
NSAID
Per oral eller topikalt som komplement. Beakta kontraindikationer (njurfunktion, magsår, kardiovaskulär risk).
När ska du remittera?
| Prioritet | Situation | Åtgärd |
|---|---|---|
| Akut | Akut traumatisk ruptur hos patient <65 år (trauma + akut svaghet) | Akut MR + remiss till ortoped (inom 3 veckor!) |
| Elektiv | Kvarstående besvär >3–6 månader trots adekvat fysioterapi | Elektiv remiss + UL/MR |
| Primärvård | Tendinopati med god funktion, svarar på behandling | Fortsatt primärvård med fysioterapi |
Missa inte den akuta rupturen. En patient <65 år med traumatisk debut och akut svaghet bör ha MR och ortopedremiss inom 3 veckor. Resultaten försämras markant efter 4 månader.
Evidens
Evidensnivå: Hög (Systematisk översikt/RCT)
Cochrane 2019 (Karjalainen et al.) — 9 RCTs, 1 007 patienter: kirurgi ger liten eller ingen fördel jämfört med fysioterapi vid degenerativa rupturer.
Evidensnivå: Hög (RCT)
Kukkonen et al. (2014/2015) — 3-armad RCT (n=180): ingen skillnad mellan enbart fysioterapi, akromioplastik eller cuffsutur vid 1–2 års uppföljning.
Evidensnivå: Medel (Kohortstudie)
Gutman et al. (JSES 2021) — Reparation inom 3 veckor ger bäst resultat. Signifikant försämring efter 4 månader. Stödjer snabb handläggning av akuta traumatiska rupturer.
Motstridiga resultat
Prevalensdata (Reilly cadaver meta-analysis, Gforge.se) — Cirka 20 % av asymptomatiska individer har fullväggiga cuffrupturer. Ruptur är inte synonymt med smärta eller funktionsnedsättning.
Evidensnivå: Hög (Nätverks-metaanalys)
Babatunde et al. (2021, NMA) — 177 studier: fysioterapi har starkast evidens för smärtlindring och funktionsförbättring.
Referenser
- Karjalainen TV, et al. Subacromial decompression surgery for rotator cuff disease. Cochrane Database Syst Rev. 2019;1:CD005619.
- Kukkonen J, et al. Treatment of non-traumatic rotator cuff tears: a randomised controlled trial with two years of clinical and imaging follow-up. J Bone Joint Surg Am. 2015;97(21):1729-37.
- Gutman MJ, et al. Effect of time from injury to surgery on the outcomes of rotator cuff repair. J Shoulder Elbow Surg. 2021;30(12):2761-71.
- Babatunde OO, et al. Comparative effectiveness of treatment options for subacromial shoulder conditions: a systematic review and network meta-analysis. Ther Adv Musculoskelet Dis. 2021;13:1759720X211037530.
- Arroll B, Goodyear-Smith F. Corticosteroid injections for painful shoulder: a meta-analysis. Br J Gen Pract. 2005;55(512):224-8.
- Reilly P, et al. Dead men and radiologists don't lie: a review of cadaveric and radiological studies of rotator cuff tear prevalence. Ann R Coll Surg Engl. 2006;88(2):116-21.
- Hegedus EJ, et al. Physical examination tests of the shoulder: a systematic review with meta-analysis of individual tests. Br J Sports Med. 2012;46(14):964-78.
- Gforge.se — Loss aversion and rotator cuff surgery: evidensbaserad analys av kirurgisk praxis.