Utredningsflöde i 4 steg

Följ dessa steg för systematisk utredning av axelbesvär:

1

Anamnes

Traumamekanism? Duration? Nattsmärta? Funktionsbortfall? Tidigare axelbesvär? Dominant arm? Yrke/sport?

2

Slätröntgen

Alltid vid trauma. Ofta indicerat även vid icke-traumatiska besvär för att utesluta artros, kalcifikation och tumör.

3

Ultraljud eller MR

Vid misstanke om mjukdelsskada (rotatorkuff, bicepssena). MR vid instabilitet, labrumskada eller oklar diagnos.

4

Remiss

Skicka remiss med bilddiagnostik, kliniska fynd och provad behandling. Se remisschecklista nedan.

Slätröntgen

Slätröntgen är förstahandsvalet vid alla traumatiska axelbesvär och bör övervägas även vid kroniska besvär.

Standardprojektioner

Projektion Visar Indikation
AP (anteroposterior) Glenohumeral ledspringa, frakturer, artros, kalcifikationer, humerushuvudets position Alltid — grundprojektion
Axiell Glenoidens form, subluxation/luxation, bakre luxation (missas ofta på AP) Trauma, luxationsmisstanke, postoperativ kontroll
Y-vy (scapula-Y) Alternativ till axiell om patienten inte kan abducera. Visar akromionform, humerushuvudets läge Trauma, luxationsmisstanke vid smärtbegränsning
Tips: Bakre axelluxation missas i upp till 50 % av fallen på enbart AP-bild. Beställ alltid axiell eller Y-vy vid luxationsmisstanke.

Ultraljud (UL)

Indikationer

Fördelar och begränsningar

Fördelar Begränsningar
Dynamisk undersökning — ser senvävnad i rörelse Undersökarberoende — kräver erfaren sonograf
Snabb, billig, ingen strålning Kan inte visualisera labrum, glenoid, djupa strukturer
Bra för cuffbedömning och injektionsvägledning Begränsad vid fetma, postoperativt, atypisk anatomi
Jämförelse med kontralateral sida möjlig MR överträffar UL i sensitivitet och specificitet
Evidens: Toh et al. Cureus 2024: MR är överlägset UL för sensitivitet/specificitet vid rotatorkuffskador, men UL är rimligt som förstahandsval om erfaren sonograf finns tillgänglig.[1]

Magnetresonanstomografi (MR)

Indikationer per diagnos

Diagnos / Frågeställning MR-indikation Kommentar
Akut rotatorkuffruptur Ja — inom 2–4 veckor Patient <65 år med akut svaghet efter trauma
Kronisk rotatorkuffskada Ja, om UL inte ger svar Bedömer retraktion, fettinfiltration, senstorlek
Axelinstabilitet Ja Labrumskada, Hill-Sachs, benig Bankart ses bäst på MR
Luxation >40 år Ja — alltid Uteslut associerad rotatorkuffruptur (30–80 %)
Frozen shoulder Sällan indicerat Klinisk diagnos. MR vid atypisk presentation eller sekundär form.
Subakromiell smärta Vid utebliven effekt av fysioterapi Uteslut partiell/total cuffskada
AC-ledsskada Sällan — röntgen räcker MR vid misstanke om distal klavikelfraktur eller ligamentskada
MR-artrografi: Beställs i regel av ortoped, inte primärvård. Indicerat vid misstanke om labrumskada (SLAP, Bankart) och partiella ledsidesrupturer.

Datortomografi (CT)

CT har en begränsad roll i primärutredningen av axelbesvär. CT beställs nästan uteslutande av ortoped i följande situationer:

Husläkarens roll: Du behöver sällan beställa CT axel från primärvård. Skicka remiss med slätröntgen + UL/MR så beställer ortopeden CT vid behov.

Remisschecklista — Vad ska remissen innehålla?

En bra remiss snabbar på handläggningen och undviker onödiga returer. Inkludera alltid:

✓
Anamnes

Symptomens debut och duration. Traumamekanism om tillämpligt. Dominant arm.

✓
Kliniska fynd

Rörelseomfång (aktiv/passiv). Styrka. Specifika tester (Jobe, Hawkins, apprehension). Sidojämförelse.

✓
Bilddiagnostik

Vad som beställts och resultat. Bifoga svar/bilder. Ange undersökningsdatum.

✓
Provad behandling

Fysioterapi (typ, duration, resultat). Injektioner (antal, typ, effekt). Smärtlindring.

✓
Funktionspåverkan

Hur påverkas arbete, sömn och dagliga aktiviteter? Sjukskrivning?

✓
Frågeställning

Tydlig fråga: "Ställningstagande till kirurgi?" "Bedömning av operationsindikation?"

Vanligaste bristerna: Saknad bilddiagnostik, ingen information om provad fysioterapi, oklart vad remittenten frågar. Dessa remisser tar längre tid att handlägga.

Sammanfattning — Bilddiagnostik per diagnos

Diagnos Slätröntgen Ultraljud MR CT
Rotatorkuffskada Ja (uteslut fraktur/artros) Ja (förstahandsval) Vid tveksamt UL-svar, akut ruptur Nej
Axelinstabilitet Ja (luxation, Hill-Sachs, benig Bankart) Begränsat värde Ja (labrum, ligament) Benförlustberäkning (ortoped)
Frozen shoulder Ja (uteslut artros/tumör) Kan visa förtjockad kapsel Sällan (atypisk bild) Nej
Subakromiell smärta Ja (akromionform, kalcifikation) Ja (bursit, partiell ruptur) Vid utebliven effekt av behandling Nej
AC-ledsskada Ja (panorama med vikter vid akut) Begränsat Sällan Nej
Proximal humerusfraktur Ja (trauma-serien: AP + axiell/Y-vy) Nej Vid misstanke om cuffskada Komplex fraktur (ortoped)
Klavikelfraktur Ja Nej Nej Sällan (distal typ)

Referenser

  1. Toh AQJ, Lim YK, Cooke A, et al. MRI versus ultrasound for rotator cuff tears: a systematic review and meta-analysis. Cureus. 2024;16(1):e52012.