Klinisk bild
Axelinstabilitet innebär att humerushuvudet förskjuts ur sin normala position i glenoiden. Grader:
- Luxation (total dislokation): fullständig förskjutning, kräver reposition.
- Subluxation (partiell dislokation): spontan reposition, patienten beskriver att axeln "hoppade ur led".
Typ av instabilitet
- Traumatisk (>95 %): vanligast. Anterior luxation vid tvingad abduktion/utåtrotation (ER). Labrumskada (Bankart) förekommer i de flesta fall.
- Atraumatisk: hyperlaxitet, multidirektionell instabilitet. Debut utan tydligt trauma. Behandlas i första hand konservativt.
Ålder styr handläggningen helt vid förstagångsluxation. Recidivrisken vid traumatisk förstagångsluxation varierar dramatiskt med ålder: <25 år 70–90 %, 25–40 år ~50 %, >40 år ~25 %. Hos patienter >40 år är rotatorkuffruptur en vanligare konsekvens än recidiverande instabilitet.
Undersökning på vårdcentral
| Test | Testar | Diagnostisk styrka |
|---|---|---|
| Apprehension test | Anterior instabilitet | Sens 53–72 %, Spec 87–98 % |
| Relocation test | Anterior instabilitet (bekräftar apprehension) | Hög specificitet |
| Sulcus sign | Inferior laxitet/multidirektionell instabilitet | Graderas 1–3 (cm translation) |
Klinisk nyckel: Apprehension test har hög specificitet — ett positivt test talar starkt för instabilitet. Sulcus sign >2 cm talar för multidirektionell instabilitet.
Bilddiagnostik
- Slätröntgen — alltid. Uteslut fraktur (tuberculum majus, Hill-Sachs, glenoidkantfraktur). AP + axiell vy.
- MR vid alla <40 år: Bedöm labrumskada (Bankart-lesion), bendefekter och Hill-Sachs-lesion.
- MR vid >40 år: Bedöm rotatorkuffruptur (30–80 % prevalens vid förstagångsluxation >40 år).
Behandling i primärvård
Akut efter reposition
- Sling 1–2 veckor — inte längre. Prolongerad immobilisering ökar inte stabiliteten men ger stelhet.
- Tidig mobilisering med fysioterapi.
Rehabilitering
Fysioterapi med fokus på scapulastabilisering och rotatorkuffstärkande övningar. Undvik utåtrotation i 90° abduktion under de första veckorna.
Viktigt: Alla förstagångsluxationer bör bedömas av ortoped oavsett ålder, men tidshorisonten varierar (se remisstabell nedan).
När ska du remittera?
| Prioritet | Situation | Åtgärd |
|---|---|---|
| Akut | Luxation som inte kan reponeras | Akutmottagning |
| Akut | Förstagångsluxation hos patient <25 år | Remiss till ortoped (recidivrisk 70–90 %) |
| Elektiv | Förstagångsluxation hos patient >40 år | Remiss + MR (cuffruptur 30–80 %) |
| Elektiv | Recidiverande instabilitet | Elektiv remiss till ortoped |
Evidens
Evidensnivå: Hög (Systematisk översikt)
Olds et al. (Br J Sports Med 2015) — n=1 324. Total recidivfrekvens 39 %. Ålder ≤40: OR 13,46. Man: OR 3,18. GT-fraktur (tuberculum majus) protektiv: OR 0,13.
Evidensnivå: Hög (Långtidsuppföljning)
Hovelius långtidsdata — 44 % av patienter med förstagångsluxation klarar sig utan operation vid långtidsuppföljning.
Evidensnivå: Hög (RCT)
MacDonald et al. (JSES 2018, RCT n=108) — Bankart + remplissage vs enbart Bankart: recidivrisk 4 % vs 18 %. Remplissage halverar recidivrisken vid signifikant Hill-Sachs-lesion.
Evidensnivå: Medel (Registerdata)
SSAS 2021 — Return to contact sport efter artroskopisk Bankart: 73 %. Understryker att patienter med hög fysisk belastning bör informeras om kvarstående risk.
Referenser
- Olds M, et al. Risk factors which predispose first-time traumatic anterior shoulder dislocations to recurrent instability in adults: a systematic review and meta-analysis. Br J Sports Med. 2015;49(14):913-22.
- Hovelius L, et al. Primary anterior dislocation of the shoulder in young patients: a ten-year prospective study. J Bone Joint Surg Am. 1996;78(11):1677-84.
- MacDonald P, et al. Arthroscopic Bankart repair versus nonoperative treatment and/or arthroscopic lavage for the acute initial anterior shoulder dislocation. J Shoulder Elbow Surg. 2018;27(4):637-44.
- Robinson CM, et al. Functional outcome and risk of recurrent instability after primary traumatic anterior shoulder dislocation in young patients. J Bone Joint Surg Am. 2006;88(11):2326-36.
- Owens BD, et al. Pathoanatomy of first-time, traumatic, anterior glenohumeral subluxation events. J Bone Joint Surg Am. 2010;92(7):1605-11.
- SSAS (Swedish Shoulder Arthroplasty & Arthroscopy Society). Registerdata 2021.