Klinisk bild
Tidigare kallad "impingement" — termen är utmönstrad eftersom den implicerar en mekanisk orsak som inte stöds av evidens.
Subakromiell smärta är en uteslutningsdiagnos efter att cuffruptur, frozen shoulder och cervikal orsak uteslutits. Patologin är multifaktoriell: tendinopati, bursit, scapuladyskinesier.
Differentialdiagnoser att utesluta
| Differentialdiagnos | Särskiljes genom |
|---|---|
| Rotatorkuffruptur | Svaghet vid styrkemätning (Jobes, ER lag sign) |
| Frozen shoulder | Inskränkt passiv rörelse (spec. ER) |
| Cervikal rizopati | Dermatomutbredning, Spurlings test |
| AC-ledsartros | Palpationsömhet AC-leden, cross-body test |
| Kalkaxel | Intensiv akut smärta, röntgen/UL visar kalkdepå |
Undersökning på vårdcentral
| Test | Testar | Kommentar |
|---|---|---|
| Hawkins test | Subakromiell smärta | Sens 79–90 % — bra screeningtest |
| Neer test | Subakromiell smärta | Moderat sensitivitet |
| Painful arc (60–120°) | Subakromiell patologi | Enkel och kliniskt användbar |
Observera: Hawkins, Neer och painful arc utesluter INTE cuffruptur. Dessa test visar bara att det finns subakromiell smärta. Du måste komplettera med styrkemätning (Jobes, ER lag sign, lift-off) för att utesluta ruptur.
Bilddiagnostik
- Slätröntgen — alltid. Utesluter fraktur, artros, kalkdepå, proximal humerusmigration.
- UL: Om svaghet föreligger vid undersökning — uteslut cuffruptur.
Behandling i primärvård
Fysioterapi — förstahandsval
Scapulastabiliserande övningar + rotatorisk träning. Detta är den behandling med starkast evidens för smärtlindring och funktionsförbättring vid subakromiell smärta.
Subakromiell kortisoninjektion
NNT 3,3 för signifikant smärtlindring vid 4 veckor (Arroll 2005). Använd som komplement till fysioterapi, inte som ensam behandling.
NSAID
Per oral eller topikalt som smärtlindring under rehabiliteringen.
Akromioplastik är inte bättre än placebokirurgi. Tre oberoende RCTs (CSAW, FIMPACT, Cochrane 2019) visar samstämmigt att operationen saknar specifik effekt. Fysioterapi är förstahandsvalet.
När ska du remittera?
| Prioritet | Situation | Åtgärd |
|---|---|---|
| Elektiv | Utebliven effekt >3–6 månader trots adekvat fysioterapi och injektioner | Elektiv remiss till ortoped |
| Primärvård | Svarar på behandling | Fortsatt primärvård med fysioterapi |
Förväntad handläggning: De flesta patienter med subakromiell smärta förbättras med konservativ behandling och behöver aldrig remitteras.
Evidens
Evidensläget vid subakromiell smärta är ovanligt starkt och entydigt: kirurgi (akromioplastik) har ingen fördel jämfört med placebokirurgi eller fysioterapi.
Evidensnivå: Hög (RCT med placebokontroll)
CSAW trial (Beard et al., Lancet 2018) — RCT, 313 patienter. Akromioplastik = placebokirurgi (sham surgery) = ingen behandling. Ingen skillnad i primärt utfall (Oxford Shoulder Score) vid 6 och 12 månader.
Evidensnivå: Hög (RCT med placebokontroll)
FIMPACT (Paavola et al., BMJ 2018) — RCT, 210 patienter. Akromioplastik = diagnostisk artroskopi = fysioterapi. 5-årsuppföljning (2021): fortfarande ingen skillnad mellan grupperna.
Evidensnivå: Hög (Systematisk översikt)
Cochrane 2019 (Karjalainen et al.) — Akromioplastik ger liten eller ingen fördel jämfört med placebo eller fysioterapi.
Evidensnivå: Hög (Nätverks-metaanalys)
Babatunde et al. (2021, NMA, 177 studier) — Fysioterapi har starkast evidens för smärtlindring och funktionsförbättring.
Referenser
- Beard DJ, et al. Arthroscopic subacromial decompression for subacromial shoulder pain (CSAW): a multicentre, pragmatic, parallel group, placebo-controlled, three-group, randomised surgical trial. Lancet. 2018;391(10118):329-38.
- Paavola M, et al. Subacromial decompression versus diagnostic arthroscopy for shoulder impingement: randomised, placebo surgery controlled clinical trial (FIMPACT). BMJ. 2018;362:k2860.
- Karjalainen TV, et al. Subacromial decompression surgery for rotator cuff disease. Cochrane Database Syst Rev. 2019;1:CD005619.
- Babatunde OO, et al. Comparative effectiveness of treatment options for subacromial shoulder conditions: a systematic review and network meta-analysis. Ther Adv Musculoskelet Dis. 2021;13:1759720X211037530.
- Arroll B, Goodyear-Smith F. Corticosteroid injections for painful shoulder: a meta-analysis. Br J Gen Pract. 2005;55(512):224-8.
- Paavola M, et al. Subacromial decompression versus diagnostic arthroscopy for shoulder impingement: a 5-year follow-up of a randomised, placebo surgery controlled clinical trial (FIMPACT). Br J Sports Med. 2021;55(2):99-107.