Så använder du guiden
Denna remissguide hjälper dig att avgöra vilka patienter med axelbesvär som kan handläggas i primärvård och vilka som behöver ortopedisk bedömning. Varje diagnos presenteras med en trafikljustabell som visar prioritet, klinisk situation och rekommenderad åtgärd.
Grönt: Handläggs i primärvård
Gult: Elektiv remiss — kan vänta, men bör remitteras
Rött: Remittera — akut eller skyndsamt
Remissadress: Ortopedkliniken, Norrtälje sjukhus, Tiohundra AB. Ange alltid utförd bilddiagnostik, symptomens duration, och vilken konservativ behandling som provats.
Rotatorkuffskador
| Prioritet | Situation | Åtgärd |
|---|---|---|
| Akut | Akut traumatisk ruptur, patient <65 år, plötslig svaghet efter trauma | Remiss + MR inom 2–4 veckor. Tidig repair ger bäst resultat. |
| Elektiv | Kronisk ruptur med funktionspåverkan trots adekvat fysioterapi 3–6 månader | Remiss ortoped med UL/MR-svar. Beskriv funktionsbortfall och provad behandling. |
| Primärvård | Degenerativ tendinopati/partiell ruptur, bevarad funktion | Fysioterapi 3–6 månader. Subakromiell kortisoninjektion vid behov. |
Evidens: Gutman et al. JSES 2021: repair inom 3 veckor gav bäst resultat; signifikant sämre utfall efter 4 månader.[1] Cochrane 2019 (Karjalainen et al.): kirurgi ger liten eller ingen fördel jämfört med träning för degenerativa rupturer (9 RCT, 1 007 patienter).[2]
Klinisk pärla: Akut svaghet i utåtrotation (ER) eller abduktion hos en patient <65 år efter trauma — tänk akut cuffruptur. Beställ MR, vänta inte på UL.
Axelinstabilitet
| Prioritet | Situation | Åtgärd |
|---|---|---|
| Skyndsam | Förstagångsluxation, patient <25 år | Remiss ortoped. Recidivrisk 70–90 % i denna åldersgrupp. |
| Skyndsam | Förstagångsluxation, patient >40 år | Remiss + MR — rotatorkuffruptur i 30–80 % av fallen. |
| Skyndsam | Recidiverande luxationer/subluxationer | Remiss ortoped för ställningstagande till kirurgisk stabilisering. |
| Elektiv | Förstagångsluxation 25–40 år, stabil efter reposition | Immobilisering + fysioterapi. Remiss vid ny instabilitetsepisod. |
Evidens: Olds et al. Br J Sports Med 2015: OR 13,46 för recidiv om ≤40 år vid förstagångsluxation.[3] Unga män (<25 år) med kontaktidrott har högst recidivrisk och starkast indikation för tidig kirurgisk stabilisering.
Varning: Förstagångsluxation hos patient >40 år — uteslut alltid rotatorkuffruptur med MR. Associerad cuffskada ses i 30–80 % och kräver ofta kirurgisk åtgärd.
Frozen shoulder (adhesiv kapsulit)
| Prioritet | Situation | Åtgärd |
|---|---|---|
| Primärvård | Typisk primär frozen shoulder, <3 månaders duration | Glenohumeral kortisoninjektion + fysioterapi. Avvakta spontant förlopp. |
| Elektiv | Utebliven förbättring efter 3–6 månader adekvat behandling | Remiss ortoped för ställningstagande till artroskopisk kapsulotomi. |
| Elektiv | Sekundär form (posttraumatisk, postoperativ) | Remiss ortoped — sekundär frozen shoulder har sämre spontant förlopp. |
Evidens: Koh, Singapore Med J 2016: glenohumeral kortisoninjektion effektiv upp till 12 veckor, NNT ≈ 3.[4] Primär frozen shoulder är i grunden självläkande (12–24 månader) men kortisoninjektion förkortar inflammatorisk fas och minskar smärta.
Tips: Nyckeldiagnostik — global passiv rörelseinskränkning, framför allt utåtrotation (ER). Skilj från rotatorkuffskada där passiv rörelse är bevarad.
Subakromiell smärta (impingement)
| Prioritet | Situation | Åtgärd |
|---|---|---|
| Primärvård | Typisk subakromiell smärta utan rotatorkuffruptur | Fysioterapi (evidensstarkast). Subakromiell kortisoninjektion vid behov. |
| Elektiv | Utebliven förbättring trots 3–6 månader strukturerad fysioterapi | Remiss ortoped. Akromioplastik kan övervägas, men evidensläget är svagt. |
Evidens: Babatunde et al. 2021 (nätverksmetaanalys): fysioterapi har starkast evidens för subakromiell smärta.[5] FIMPACT 5-year (Paavola et al. BMJ 2021): akromioplastik = placebo vid 5 års uppföljning — ingen skillnad i smärta, funktion eller livskvalitet.[6]
Klinisk pärla: Diagnosen "impingement" är ospecifik. Subakromiell smärta kan ha multipla orsaker (tendinopati, bursit, partiell cuffskada). Uteslut alltid rotatorkuffruptur med klinisk undersökning och vid behov UL/MR.
AC-ledsskador
| Prioritet | Situation | Åtgärd |
|---|---|---|
| Skyndsam | Akut AC-ledsskada Rockwood grad III+ (hög grad), <2 veckor sedan trauma | Remiss ortoped inom 2 veckor. Akut kirurgisk tröskel = 3 veckor. |
| Primärvård | AC-ledsskada Rockwood grad I–II | Smärtlindring, korttids-immobilisering, fysioterapi. God prognos. |
| Elektiv | Kronisk AC-ledsartros med smärta | Fysioterapi, injektion. Remiss vid utebliven effekt — lateral klavikeländesektion. |
Evidens: Rosso et al. 2021 (ESA-ESSKA konsensus): akut tröskel för kirurgi vid höggradig AC-ledsskada = 3 veckor.[7] Xie et al. 2024 (metaanalys): ingen skillnad i långtids-Constant score för Rockwood grad III — konservativ behandling likvärdigt resultat.[8]
Tidskritiskt: Akut AC-ledsskada grad III+ — skicka remiss inom 2 veckor. Fördröjd kirurgi ger sämre resultat och kräver mer komplex rekonstruktion.
Axelfrakturer
Proximala humerusfrakturer
| Prioritet | Situation | Åtgärd |
|---|---|---|
| Remiss | Alla proximala humerusfrakturer | Remiss ortoped. De flesta behandlas konservativt men behöver ortopedisk bedömning. |
Evidens: ProFHER-studien: ingen fördel med kirurgi för de flesta proximala humerusfrakturer.[9] Konservativ behandling ger likvärdigt funktionellt resultat vid odislocerade och minimalt dislocerade frakturer.
Klavikelfrakturer
| Prioritet | Situation | Åtgärd |
|---|---|---|
| Primärvård | Odislocerad klavikelfraktur | Slynga/collar-and-cuff, smärtlindring, röntgenkontroll 1–2 veckor. Läker i regel utan komplikationer. |
| Remiss | Dislocerad klavikelfraktur (>2 cm förkortning) | Remiss ortoped. Kirurgi minskar pseudartrosrisk men har högre komplikationsfrekvens. |
Evidens: Guerra et al. 2019 (metaanalys): kirurgi reducerar pseudartros (14,5 % → 1,4 %) men komplikationsfrekvensen är 31,3 % vs 20,5 % vid konservativ behandling.[10]
Tips: Dislocerade klavikelfrakturer med förkortning >2 cm, som är vanligast hos unga aktiva patienter, har störst nytta av kirurgi. Diskutera med patienten om risk/nytta.
Sammanfattning — Remissöversikt
| Diagnos | Primärvård | Remiss | Akut/skyndsam |
|---|---|---|---|
| Rotatorkuff | Degenerativ tendinopati, partiell ruptur | Kronisk ruptur + funktionspåverkan trots fysioterapi 3–6 mån | Akut ruptur <65 år → MR + remiss inom 2–4 v |
| Instabilitet | Förstagångslux 25–40 år, stabil | Recidiverande instabilitet | Förstagångslux <25 år (recidivrisk 70–90 %); >40 år (cuffskada 30–80 %) |
| Frozen shoulder | Primär, <3 mån | Utebliven förbättring >3–6 mån; sekundär form | — |
| Subakromiell smärta | Fysioterapi + ev. injektion | Terapiresistent >3–6 mån | — |
| AC-led | Grad I–II; kronisk artros | Kronisk artros utan injektionssvar | Grad III+ akut → remiss inom 2 v |
| Prox. humerusfraktur | — | Alla (de flesta behandlas konservativt men behöver ortopedisk bedömning) | Alla |
| Klavikelfraktur | Odislocerad | Dislocerad (>2 cm förkortning) | Dislocerad |
Referenser
- Gutman MJ, Patel MS, Engelen-Lee J, et al. Early repair of acute rotator cuff tears improves outcomes. J Shoulder Elbow Surg. 2021;30(11):2475-2483.
- Karjalainen TV, Jain NB, Page CM, et al. Subacromial decompression surgery for rotator cuff disease. Cochrane Database Syst Rev. 2019;1:CD005619.
- Olds M, Ellis R, Donaldson K, et al. Risk factors which predispose first-time traumatic anterior shoulder dislocations to recurrent instability in adults: a systematic review and meta-analysis. Br J Sports Med. 2015;49(14):913-922.
- Koh KH. Corticosteroid injection for adhesive capsulitis in primary care: a systematic review and meta-analysis. Singapore Med J. 2016;57(12):646-657.
- Babatunde OO, Jordan JL, Van der Windt DA, et al. Effective treatment options for musculoskeletal pain in primary care: a systematic overview of current evidence. PLoS One. 2017;12(6):e0178621. (Network meta-analysis update Babatunde 2021)
- Paavola M, Malmivaara A, Taimela S, et al. Finnish Subacromial Impingement Arthroscopy Controlled Trial (FIMPACT): a multicenter, placebo surgery controlled trial — 5-year follow-up. BMJ. 2021;372:n1137.
- Rosso C, Martetschläger F, Siebenlist S, et al. High-grade acromioclavicular joint separations: a consensus statement from the ESSKA and ESA. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2021;29(5):1530-1541.
- Xie L, Zhao Y, Wang H, et al. Surgical versus conservative treatment for Rockwood type III acromioclavicular joint dislocation: a meta-analysis. J Orthop Surg Res. 2024;19(1):42.
- Handoll HH, Brorson S. Interventions for treating proximal humeral fractures in adults (ProFHER). Cochrane Database Syst Rev. 2015;11:CD000434.
- Guerra E, Previtali D, Tamborini S, et al. Surgical versus conservative treatment for displaced midshaft clavicle fractures: a meta-analysis. Int Orthop. 2019;43(4):1011-1019.