Så använder du guiden

Denna remissguide hjälper dig att avgöra vilka patienter med axelbesvär som kan handläggas i primärvård och vilka som behöver ortopedisk bedömning. Varje diagnos presenteras med en trafikljustabell som visar prioritet, klinisk situation och rekommenderad åtgärd. Du får gärna ringa ortopedkonsulten eller någon av oss axelortopeder om du vill diskutera fallet.

Grönt: Handläggs i primärvård
Gult: Remiss till ortopedmottagningen
Rött: Hänvisa/remittera till Akuten eller skicka akutmärkt remiss till ortopedmottagningen

Rotatorcuffskador

Prioritet Situation Åtgärd
Skyndsamt Akut traumatisk ruptur, patient <65 år, plötslig svaghet efter trauma Remiss + MR inom 2-3 veckor. Cuffsutur bör göras inom 6 veckor innan atrofi och fettinlagring tar vid.
Elektiv Cuffartropati (kronisk genomgående cuffruptur) med värk, nedsatt kraft och rörelseomfång Remiss till ortoped med MR-svar för ställningstagande till omvänd protes. Beskriv funktionsbortfall och provad behandling.
Primärvård Tendinos på MR/ej genomgående ruptur, väsentligen bevarad funktion Fysioterapi 3–6 månader. Subakromiell cortisoninjektion vid behov.
Evidens: Gutman et al. JSES 2021: cuffsutur inom 3 veckor gav bäst resultat; signifikant sämre utfall efter 4 månader.[1] Cochrane 2019 (Karjalainen et al.): kirurgi ger liten eller ingen fördel jämfört med träning för degenerativa rupturer (9 RCT, 1 007 patienter).[2]
Klinisk pärla: Akut svaghet hos en patient <65 år efter trauma — tänk akut cuffruptur. Beställ MR och remittera till ortoped.

Axelinstabilitet

Dessa patienter söker oftast till Akuten. Om de dyker upp på vårdcentralen, har de redan spontanreponerats särskilt om det inte är första gången. Vi utgår från att du har en patient med reponerad, minst några dagar gammal axelluxation framför dig.

Prioritet Situation Åtgärd
Skyndsam Förstagångsluxation, patient <25 år Remiss ortoped. Recidivrisk 70–90 % i denna åldersgrupp.
Skyndsam Förstagångsluxation, patient >40 år Remiss Ortoped + MR — rotatorcuffruptur i 30–80 % av fallen.
Elektiv Recidiverande luxationer/subluxationer Remiss ortoped för ställningstagande till kirurgisk stabilisering. Om adekvat rehab inte har genomförts, remitterar vi för rehab i 3-6 månader innan ställningstagande tas till stabiliserande kirurgi.
Elektiv Förstagångsluxation 25–40 år, stabil efter reposition Remiss till axelintresserad fysioterapeut om röntgenundersökning inte visar fraktur. Dessa patienter kan även remitteras till oss innan rehab har påbörjats eftersom de ofta har mycket frågor om förhållningsregler, risk för ny luxation m.m. I så fall är vi tacksamma om röntgenundersökning är gjord.
Evidens: Olds et al. Br J Sports Med 2015: OR 13,46 för recidiv om ≤40 år vid förstagångsluxation.[3] Unga män (<25 år) med kontaktidrott har högst recidivrisk och starkast indikation för tidig kirurgisk stabilisering.
Varning: Förstagångsluxation hos patient >40 år — uteslut alltid rotatorcuffruptur med MR. Associerad cuffskada ses i 30–80 % och kräver ofta kirurgisk åtgärd.

Frusen skuldra (adhesiv kapsulit)

Prioritet Situation Åtgärd
Primärvård Typisk primär frozen shoulder, <3 månaders duration Glenohumeral cortisoninjektion + fysioterapi. Avvakta spontant förlopp.
Elektiv Utebliven förbättring efter 3–6 månader adekvat behandling Remiss ortoped för ställningstagande till artroskopisk kapsulotomi.
Evidens: Koh, Singapore Med J 2016: glenohumeral cortisoninjektion effektiv upp till 12 veckor, NNT ≈ 3.[4] Primär frozen shoulder är i grunden självläkande (12–24 månader) men cortisoninjektion förkortar inflammatorisk fas och minskar smärta.
Tips: Nyckeldiagnostik — global passiv rörelseinskränkning, framför allt utåtrotation (ER). Skilj från rotatorcuffskada där passiv rörelse är bevarad.

Subakromiell smärta (impingement)

Prioritet Situation Åtgärd
Primärvård Typisk subakromiell smärta utan rotatorcuffruptur Fysioterapi (evidensstarkast). Subakromiell cortisoninjektion vid behov. Cortisoninjektion underlättar även fysioterapin.
Elektiv Utebliven förbättring trots 3–6 månader strukturerad fysioterapi Remiss ortoped. Akromioplastik kan övervägas, men evidensläget är svagt.
Evidens: Babatunde et al. 2021 (nätverksmetaanalys): fysioterapi har starkast evidens för subakromiell smärta.[5] FIMPACT 5-year (Paavola et al. BMJ 2021): akromioplastik = placebo vid 5 års uppföljning — ingen skillnad i smärta, funktion eller livskvalitet.[6]
Klinisk pärla: Diagnosen "impingement" är ospecifik. Subakromiell smärta kan ha multipla orsaker (tendinopati, bursit, partiell cuffskada). Uteslut alltid rotatorcuffruptur med klinisk undersökning och vid behov MR.

AC-ledsluxationer

De flesta patienter söker direkt till akutmottagningen. Nedan utgår vi ifrån att patienten söker dig efter några dagar och att du har gjort en röntgen eller har en stark misstanke om AC-ledsluxation. Ring gärna om du är osäker!

Prioritet Situation Åtgärd
Skyndsam Akut AC-ledsluxation <10 dagar sedan trauma Akutmärkt remiss till ortopedmottagningen eller ring oss. Rockwood grad III+ och högre kan opereras med Hookplatta första 10 dagarna.
Elektiv AC-ledsluxation Rockwood grad I–II samt äldre AC-ledsluxationer Rockwood III+ Remiss till ortoped för info samt ställningstagande till Weaver-Dunn-operation vid Rockwood grad III+ med stora besvär. Låggradiga luxationer grad I-II behöver egentligen inte bedömas av oss men om patienten har många frågor, kan vi lättare svara på dessa.
Evidens: Rosso et al. 2021 (ESA-ESSKA konsensus): akut tröskel för kirurgi vid höggradig AC-ledsluxation = 3 veckor.[7] Xie et al. 2024 (metaanalys): ingen skillnad i långtids-Constant score för Rockwood grad III — konservativ behandling likvärdigt resultat.[8]
Tidskritiskt: Rockwood grad III eller högre kan opereras med Hookplatta inom 10 dagar. Fördröjd kirurgi kräver mer komplex rekonstruktion enligt Weaver-Dunn.

AC-ledsartros

Prioritet Situation Åtgärd
Primärvård Symptomatisk AC-ledsartros med lokal palpationsömhet Aktivitetsmodifiering, NSAID, fysioterapi. Cortisoninjektion i AC-leden har diagnostiskt och terapeutiskt värde.
Elektiv Kvarstående smärta trots 3–6 månader konservativ behandling (fysioterapi, NSAID, cortisoninjektion) Remiss ortoped med röntgensvar. Lateral klavikeländesektion (artroskopisk eller öppen) vid terapisvikt.
Evidens: Welch et al. (Shoulder Elbow 2024, SR, 48 studier, 1 902 axlar): cortisoninjektion gav 50 % smärtförbättring vid medianuppföljning 7,5 månader. Ingen skillnad mellan artroskopisk och öppen lateral klavikeländesektion; resektion 5–20 mm gav goda resultat.[11] Soler et al. (KSSTA 2021, scoping review): ingen påvisbar skillnad mellan konservativ och kirurgisk behandling — båda effektiva, men evidensläget är svagt.[12]
Klinisk pärla: AC-ledsartros diagnostiseras kliniskt — palpationsömhet direkt över AC-leden + smärta vid cross-body test. Röntgen visar ofta artros men röntgenfynden korrelerar dåligt med symtom. Cortisoninjektion i AC-leden har även diagnostiskt värde: tydlig smärtlindring bekräftar AC-leden som smärtkälla.

Axelfrakturer

Proximala humerusfrakturer

Prioritet Situation Åtgärd
Akuten Alla akuta proximala humerusfrakturer Patienter söker vanligen själva akuten. Om patienten söker till vårdcentralen flera dagar efter trauma och du har beställt röntgen som visar PHF så kan du skicka en akutmärkt remiss till ortopedmottagningen.
Evidens: ProFHER-studien: ingen fördel med kirurgi för de flesta proximala humerusfrakturer.[9] Konservativ behandling ger likvärdigt funktionellt resultat vid odislocerade och minimalt dislocerade frakturer.

Klavikelfrakturer

Prioritet Situation Åtgärd
Akuten Alla akuta klavikelfrakturer Patienten söker vanligen själv akuten. Om klavikelfrakturen är några veckor gammal och upptäcks vid röntgen via vårdcentralen — skriv remiss till ortopedmottagningen eller ring oss.
Evidens: Guerra et al. 2019 (metaanalys): kirurgi reducerar pseudartros (14,5 % → 1,4 %) men komplikationsfrekvensen är 31,3 % vs 20,5 % vid konservativ behandling.[10]

Referenser

  1. Gutman MJ, Patel MS, Engelen-Lee J, et al. Early repair of acute rotator cuff tears improves outcomes. J Shoulder Elbow Surg. 2021;30(11):2475-2483.
  2. Karjalainen TV, Jain NB, Page CM, et al. Subacromial decompression surgery for rotator cuff disease. Cochrane Database Syst Rev. 2019;1:CD005619.
  3. Olds M, Ellis R, Donaldson K, et al. Risk factors which predispose first-time traumatic anterior shoulder dislocations to recurrent instability in adults: a systematic review and meta-analysis. Br J Sports Med. 2015;49(14):913-922.
  4. Koh KH. Corticosteroid injection for adhesive capsulitis in primary care: a systematic review and meta-analysis. Singapore Med J. 2016;57(12):646-657.
  5. Babatunde OO, Jordan JL, Van der Windt DA, et al. Effective treatment options for musculoskeletal pain in primary care: a systematic overview of current evidence. PLoS One. 2017;12(6):e0178621. (Network meta-analysis update Babatunde 2021)
  6. Paavola M, Malmivaara A, Taimela S, et al. Finnish Subacromial Impingement Arthroscopy Controlled Trial (FIMPACT): a multicenter, placebo surgery controlled trial — 5-year follow-up. BMJ. 2021;372:n1137.
  7. Rosso C, Martetschläger F, Siebenlist S, et al. High-grade acromioclavicular joint separations: a consensus statement from the ESSKA and ESA. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2021;29(5):1530-1541.
  8. Xie L, Zhao Y, Wang H, et al. Surgical versus conservative treatment for Rockwood type III acromioclavicular joint dislocation: a meta-analysis. J Orthop Surg Res. 2024;19(1):42.
  9. Handoll HH, Brorson S. Interventions for treating proximal humeral fractures in adults (ProFHER). Cochrane Database Syst Rev. 2015;11:CD000434.
  10. Guerra E, Previtali D, Tamborini S, et al. Surgical versus conservative treatment for displaced midshaft clavicle fractures: a meta-analysis. Int Orthop. 2019;43(4):1011-1019.
  11. Welch M, Rankin S, How Saw Keng M, Woods D. A systematic review of the treatment of primary acromioclavicular joint osteoarthritis. Shoulder Elbow. 2024;16(2):129-144.
  12. Soler F, Mocini F, Djemeto DT, et al. No differences between conservative and surgical management of acromioclavicular joint osteoarthritis: a scoping review. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2021;29(7):2194-2201.